شرح بیماری

گلوکوم در بعضی کشورها شایعترین علت کوری قابل پیشگیری می‌باشد. علت آن اختلال خروج مایع زلالیه چشم می‌باشد و باعث بزرگ شدن کاپ اپتیک می‌شود و عروق چشمی را به کنار می‌راند و در این صورت با فشار طبیعی بطورمتوسط تقریبا 15 میلیمتر جیوه می‌باشد که هر گاه فشار به دو برابر این میزان برسد، آسیب چشم شروع می‌شود. میزان آسیب به شدت و مدت افزایش فشار داخل چشم وابسته است. رشته های عصبی تخریب می‌شوند و قطع می‌شوند. زاویه طبیعی قرنیه و عنبیه به طور طبیعی 45-30 است و با بالارفتن سن این زاویه تنگ‌تر می‌شود و بر اساس این زاویه گلوکوم به زاویه باز و زاویه بسته تقسیم می‌شوند.

گلوکوم زاویه باز اولیه

شایعترین نوع گلوکوم می‌باشد، جنبه ژنتیکی، خانوادگی و فامیلی و نژادی دارد. در سیاهپوستان 3 برابر سفیدپوستان رخ می‌دهد. بعد از 50 سالگی بروز می‌کند و تا مراحل آخر بیمار هیچ علامتی ندارند و در معاینات چکاپ کشف میشود. در این بیماری میدان بینایی به تدریج کوچکتر شده و در انتها بیمار فقط دید لوله ای دارد و فقط روبروی خود را می‌بیند. در معاینه پزشکی افزایش برای پیشگیری، خویشاوندان درجه اول افراد مبتلا باید بررسی شوند.

عوامل افزایش دهنده خطر

افزایش زیاد فشار داخل چشمی، افزایش سن، سابقه خانوادگی مثبت گلوکوم، نزدیک‌بینی دیابت، بیماری قلبی- عروقی، سیاهپوست بودن و بروز خونریزی دیسک چشم در افرادی که فشار داخل چشم بالاست، باعث افزایش احتمال بروز گلوکوم می‌شود.

درمان

درمان در مراحل اولیه داروهای خوراکی تیمولول، بتاکسولول و استازولامید- دروزلامید پیلوکارپسین و یا قطره‌های نقرین اگر با این داروها فشار چشم بیمار طبیعی نشود لیزر درمانی یا عمل جراحی لازم می‌شود.

گلوکوم زاویه بسته حاد اولیه

این حالت وقتی رخ می‌دهد که بر آمده شدن محیطی عنبیه در زاویه اتاق قدامی چشم انسداد ایجاد کند و به این ترتیب کاهش خروج زلالیه باعث افزایش حاد فشار داخل چشم شود. افراد دوربین به علت اینکه از قبل تنگی زاویه دارند همچنین افراد پیر به علت بزرگ شدن عدسی بیشتر به این حالت دچار می‌شوند.

علایم

این بیماری اکثرا بصورت حمله‌ای است. و در یک چشم ظاهر میشود. حملات آن معمولا هنگام عصر به علت گشاد شدن نسبی مردمک و یا هنگام استفاده از داروهای گشاد کننده مردمک در معاینات پزشکی رخ می‌دهد. گلوکوم زاویه بسته حاد با شروع ناگهانی تاری دید شدید، درد طاقت فرسای چشم، قرمزی چشم، اشک ریزش و حساسیت به نور، دیدن هاله اطراف نور، تهوع، استفراغ مشخص می‌شود و در معاینه پزشکی فشار داخل چشم افزایش یافته و مردمک به نور پاسخ نمی‌دهد و گشادی نسبی دارد و قرنیه کدر شده است.

درمان

درمان گلوکوم زاویه بسته حاد یک فوریت پزشکی است. و فشار داخل چشم باید سریعا پایین آورده شود و بعد از آن درمان اصلی، جراحی است که جراحی روی هر دو چشم انجام می‌شود (در چشم غیر مبتلا برای پیشگیری جراحی انجام می‌شود. فشار داخل چشم را با داروهای دیورتیک (ادرار آور) مانند استازولامید، مانیتول و بعد پیلوکارپین پایین می‌آورند.)

گلوکوم زاویه بسته تحت حاد

این بیماری نوع حاد است فقط حملات افزایش فشار داخل چشم در اینها مدت کمتری می‌ماند و حالت راجعه دارد. حملات خودبخود رفع می‌شوند. گاه به فرم حاد تبدیل می‌شوند. علایم بیماری شامل حملات کوتاه مدت و راجعه درد، قرمزی، تاری دید یکطرفه همراه با دیدن هاله اطراف نور می‌باشد. درمانی مشابه نوع حاد است.

گلوکوم زاویه بسته مزمن

این بیماری نیز مثل نوع زاویه باز مزمن، با کاهش وسیع میدان بینایی تظاهر پیدا می‌کند. این بیماران هیچگاه دچار حملات افزایش فشار داخل چشم نمیشوند. درمان با جراحی است.

گلوکوم مادرازدی

این بیماری بر اثر ناهنجاری رشد ساختمان چشم ایجاد میشود. نوع ثانویه آن همراه با برخی بیماریهای مغزی مادرزادی دیده میشود (استورچ وبر- نورفیبروماتوز و سرخجه مادرازدی). تشخیص گلوکوم مادرزادی معمولا تا 1 سالگی داده می شود. اشک‌ریزش اولین و شایعترین علامت آن می‌باشد. علائم دیگر حساسیت به نور و کاهش شفافیت قرنیه است. و در معاینه پزشک افزایش فشار داخل چشم و بزرگ شدن کاپ اپتیک وجود دارد. در این بیماران قرنیه بزرگ می‌شود و چشم بزرگ می‌شود اصطلاحا چشم گاوی (بوفتالموس) می‌گویند. پارگی چشم با ضربه خفیف و کوری نتایج این بیماری است. درمان این گلوکوم جراحی است.

گلوکوم ثانویه

گلوکوم ثانویه علت افزایش فشار داخل چشم، بیماری چشمی دیگری می‌باشد. بیماریهای مانند کاتاراکت (آب مروارید)، در رفتگی عدسی، التهاب شبکیه (تومور چشمی) و مصرف کورتون ها (معمولا مصرف موضعی باعث گلوکوم می‌شود) و ضربه ها می‌توانند باعث افزایش فشار داخل چشم و گلوکوم گردند.

مقدمه

هیپوتالاموس برای جانوران مهره‌دار به عنوان مهمترین بخش از مغز تلقی می‌شود که کنترل ثبات محیط داخلی بدن را به عهده دارد. هیپوتالاموس به عنوان بخش کوچکی از مغز است که در انسان فقط 5 گرم وزن دارد. هیپوتالاموس بخش شکمی مغز دوم را شامل می‌شود و در زیر تالاموس واقع شده است. هیپوتالاموس مرکز تنظیم اعمال مختلفی از جمله گرسنگی ، تشنگی ، خواب و بیداری و تنظیم دمای بدن است.

ساختار هیپوتالاموس

هیپوتالاموس را به سه ناحیه تقسیم می‌کنند.

·         ناحیه کنار بطنی: ناحیه کنار بطنی نازک است و کناره بطن سوم را تشکیل می‌دهد.

·         ناحیه میانی: در ناحیه میانی تعدادی هسته به ترتیب از جلو به پشت قرار دارند. از بخش شکمی میانی هیپوتالاموس ، ساقه هیپوفیز منشا می‌گیرد.

·         ناحیه جلویی: ناحیه جلویی ساقه هیپوفیز موسوم به برجستگی میانی است که جایگاه ختم پاره‌ای از نورونهای هیپوتالاموسی است. این نورونها ، مواد هورمونی خود را به داخل برجستگی میانی ترشح می‌کنند که توسط سیستم رگی باب هیپوتالاموس- هیپوفیز جذب جذب و به داخل هیپوفیز قدامی برده می‌شوند. در هیپوتالاموس جانبی نواحی هسته‌ای وجود ندارد و نورونهای پراکنده این ناحیه به سوی سیستم لیمبیک و همچنین پایک مغزی روانه می‌گردند

ارتباطات ورودی و خروجی هیپوتالاموس

از وجود ارتباطات متعدد هیپوتالاموس می‌توان به اهمیت و مرکزیت این بخش پی برد. در واقع هیپوتالاموس به عنوان مرکز ارتباطی برای انجام اعمال پیکری ، نباتی (خودکار) و هورمونی تلقی می‌گردد. هیپوتالاموس جانبی توسط رشته‌های فراوانی با نواحی فوقانی تنه مغزی و همچنین سیستم لیمبیک بطور متقابل ارتباط برقرار می‌سازد. سیگنالهای حسی ورودی از سطح و درون بدن به کمک راههای بالا رونده روانه هیپوتالاموس جانبی می‌گردند. هیپوتالاموس میانی بطور متقابل با هیپوتالاموس جانبی و همچنین با پاره‌ای از جریانهای ورودی مستقیم مربوط می‌گردد.

به علاوه برخی از نورونهای هیپوتالاموس میانی در خدمت اندازه‌گیری پارامترهای مهم خون یا لیکور مغزی- نخاعی و از این طریق ثبات محیط داخلی می‌باشد. این گیرنده‌ها دائما حرارت خون ، تراکم نمک و یا تراکم هورمونها را در خون اندازه‌گیری می‌کنند. ارتباطات خروجی بخش هیپوتالاموس میانی با هیپوفیز هم از راه عصبی و هم راه هورمونی برقرار می‌شود.

سیستم هیپوتالاموس _ هیپوفیز

فعالیت اکثر غدد درون ریز توسط هیپوفیز تنظیم می‌گردد. تنظیم ترشح هورمونهای هیپوفیز به نوبه خود از طریق نوروهورمونهای نواحی میانی هیپوتالاموس صورت می‌گیرد که موسوم به هورمونهای آزاد سازند. هورمونهای آزاد سازنده از انتهای آکسونهای نورونهای هیپوتالاموس در ناحیه برجستگی میانی رها می‌کردند و توسط جریان خون سیستم باب هیپوتالاموس _ هیپوفیز به هیپوفیز قدامی می‌رسند.

هیپوتالاموس و رفتار

تحریکات الکتریکی نواحی کوچکی از هیپوتالاموس در حیونات بوسیله کارگذاری میکروالکترود باعث واکنشهای ویژه رفتاری می‌گردند. اینگونه رفتارها اکثرا رفتارهایی از قبیل رفتار دفاعی ، تغذیه و ... می‌باشد که موجب بقاء جاندار است. برای مثال تحریک الکتریکی موضعی نواحی پسین هیپوتالاموس در گربه بیدار واکنشهای دفاعی را به جریان می‌اندازد. واکنش دفاعی ترکیبی از انواع واکنشهای ارادی ، نباتی (خودکار) و هورمونی است.

بدین ترتیب از مطالعات منظم هیپوتالاموس می‌توان چنین نتیجه گرفت گه گروههای نورونی مسئول اعمال گوناگون در هیپوتالاموس بطور جداگانه قرار گرفته‌اند. مثلا تخریب ناحیه جانبی هیپوتالاموس ، یعنی جایی که مرکز گرسنگی در آنجاست باعث سیری و عدم تمایل به غذا و برعکس تخریب ناحیه میانی هیپوتالاموس یعنی جایگاه مرکزی سیری موجب افزایش تمایل به غذا و پرخوری خواهد گردید. نواحی رفتاری هیپوتالاموس مرزهای کاملا مشخص ندارند و در یکدیگر تداخل می‌کنند.

اخیرا موارد متعددی از بروز کراتیت (التهاب قرنیه )قارچی در بین مصرف کنندگان لنزهای تماسی نرم که اکثر آنها از محلولی با نام تجاری Renu with MoisureLoc برای ضد عفونی کردن لنزهایشان استفاده می کرده اند مشاهده شده است اولین موارد ابتلا به این عفونت از آسیا گزارش شده ولی بعدا موارد متعددی از این بیماری در ایالات متحده نیز یافت شد.          

 شرکت Bausch & Lomb تولید کننده محلول Renu with MoisureLoc از مصرف کنندگان خواسته که تا تکمیل تخقیقات مربوط به دخالت این محلول در ایجاد این نوع کراتیت از محلول دیگری استفاده نمایند و از فروشندگان نیز خواسته تا این محلول را از قفسه ها جمع آوری نمایند البته این شرکت اعلام کرده است که آنچه که ذکر شدفقط مربوط به محلول Renu with MoisureLoc می شود و سایر محصولات این شرکت و یا محصولاتی که در خارج از ایالات متحده تولید می شوند را شامل نمی شود. این وجود این شرکت از کلیه مصرف کنندگان لنزهای تماسی نرم خواسته تا نکات زیر را رعایت نمایند :                                                  مصرف کنندگان لنز باید مطابق دستورات اپتومتریست یا چشم پزشک خودشان لنزهایشان را بطور مرتب و با دقت کافی تمیز نمایندبرای تمیز کردن لنز باید آنرا بین انگشتان برای مدت 15 تا 20 ثانیه مالش داد و سپس آنرا بخوبی با سرم نمکی آبکشی کرده و درون جالنزی قرار داد و درون جالنزی را بایک محلول چند منظوره مناسب پر نمود بطوریکه روی لنز را بپوشاند.                                                      لنزها را باید در جالنزی مناسب نگهداری نمود و هر سه ماه یکبار باید جالنزی را تعویض نمود در طول روز که لنز مورد استفاده قرار می گیرد در جالنزی باید باز باشد تا در مقابل هوا خشک شود                                       .
از محصولات مناسبی که اپتومتریست شما توصیه می کند برای تمیز کردن و ضد عفونی کردن لنزها استفاده کنید توجه نمایید که سرم نمکی و قطره های مرطوب کننده نمی توانند لنزها را ضدعفونی نمایند فقط از محلولهای تازه برای تمز کردن و ضدعفونی کردن لنزها استفاده کنید هرگز محلول استفاده شده را مجددا استفاده نکنید محلول مورد استفاده برای ضدعفونی لنز را باید هر روز تعویض نمود حتی اگر لنزها را بطور روزانه مورد استفاده قرار نمی گیرند                     .
هرگز از آب معمولی و یا سرم سالین دست ساز برای آبکشی لنزها استفاده نکنیدفقط از لنزهایی که توسط اپتومتریست یا چشم پزشک تجویز می شوند استفاده کنید همه مردم مستعد استفاده از لنز نیستند در صورت تمایل به استفاده از لنز تماسی با اپتومتریست خودتان مشورت کنید                      .
هرگز لنز تماسی را در دهان قرار ندهید و یا از بزاق برای مرطوب کردن آن استفاده نکنیدزیرا بزاق منبع بسیار خوبی از انواع میکروبهاست و می تواند منجر به عفونت گردد
در خاتمه به همه کسانی که از لنزهای تماسی استفاده می کنند توصیه شده است در صورت تجربه هرگونه چشم درد ‌‌، ترشح ،قرمزی غیر طبیعی چشم ، حساسیت به نور یا تاری ناگهانی دید بلافاصله به یک اپتومتریست یا چشم پزشک مراجعه نمایید

درمان رتينوپاتي نوزادان زود رس يا ROP

      صدمه به عروق شبكيه نوزاداني كه زير 37 هفته حاملگي متولد شده اند ، رتينوپاتي نوزادان زود رس  Retinopathy OF Prematurity  ناميده ميشود .اين بيماري در دهه 1950 تا 1960 به نام فيبروپلازي شبكيه بصورت همه گير موجب كوري نوزادان زود رسي كه در آنكوباتور نگاه داري مي شدند ، گرديد و منجر به يك نتيجه گيري غلط در طب شد . مسموميت با اكسيژن در غلظت بالا (  Oxygen  toxicity  )  عامل بيماري معرفي شد . در حاليكه عامل اصلي بيماري هيپوكسي و صدمه پذيري شبكيه نوزاد نارس است كه منجر به رشد عروق جديد ( ننووازكولاريزاسيون ) و تحريك سلولهاي مولر و ايجاد اسكار و جدايي شبكيه از بستر خود ميباشد . در آن دهه غلظت اكشيژن انكوباتورها از 70 % به 40 % در دستور كار پزشكان قرار گرفت .در حاليكه راه حل اساسي و غير تهاجمي درمان نوزاد نارس مبتلا به ROP  به كمك اكسيژن بالا بصورت متناوب يا   Intermittent  high  dose  oxygen  therapy   است و نه كاهش مقدار اكسيژن انكوباتور.

 جهت تشخيص بموقع بيماري ترجيحاً قبل از ترخيص نوزاد نارس و حداكثر در شش هفته اول بعد از تولد معاينه چشم الزامي است . پزشك در معاينه نوزاد مبتلا به ROP  بوجود عروق جديد و اسكار و جدا شدن قطعاتي از شبكيه پي مي‌برد .در جوامع غربي ، اين بيماري سالانه 600 نابينا را به جامعه تحميل مي‌كند . راهكار درست ، كاهش و حذف زايمان زود رس است ، اما در هر حال ، استفاده از برودت شديد   و ليزر فوتوكواگولاسيون ( Iaser photocoagulation  )  و استفاده از اكسيژن با دوز بالا بصورت متناوب يا منقطع كارساز خواهد بود . اولين بار زوسيك ( Szewczyk ) در سال 1951 اعلام كرد كه عامل رترولنتال فيبروپلازيا ناشي از كاهش سريع اكسيژن هواي مصرفي نوزاد پس از عادت كردن او به اتمسفر غني از اكسيژن است . او با بازگرداندن نوزاد به محيط پر اكسيژن ، اقدامي جسورانه در درمان بيماران انجام داد.

 در سال 1954 در مطالعه كنترل شده‌اي 24 نوزاد نارس را بتدريج و 26 نوزاد نارس را سريعاً به هواي 21 % اتمسفريك باز گرداندند فقط 2 شير خوار در گروه اول شيرخوار در مقايسه با 13 نوزاد در گروه دوم مبتلا به  ROP  شدند . ( P < 0.001 ) در سال 1955 در مطالعة مولتي سنتريك مجدداً بر مصرف اكسيژن در بيماري فوق تاكيد شد فورستر با برگرداندن نوزاد مبتلا به رتينوپاتي به محيط پر اكسيژن مجدداً تاكيد كرد . در سال 1964 او با داشتن 19 بيمار ، در عرض چند هفته ( حداكثر 93 روز ) با گذشت تدريجي نوزادان از محيط با اكسيژن بالا راه حل نهايي را اعلام كرد . 2 شيرخوار براي بهبودي به سه دوره مصرف اكسيژن نياز پيدا كردند . 12 بيمار كاملاً بهبود يافتند و 5 بيمار تغيير خفيف شبكيه پيدا كردند .

 در اين اثنا مطالعات مشابهي توسط دانشمندان ديگر نيز انجام شد . ولي آنها زمان كمتري را براي درمان با اكسيژن معمول داشتند . از ديدگاه علمي نيز تغييرات پاتولوژيك عروقي شبكيه فقط با هيپوكسي توجيه پذير است كه از زمان داخل رحمي در نوزاد زود رس شروع و با افزايش فشار اكسيژن پلاسما و انقباض عروقي ناشي از آن متوقف ميشود . با ترك سريع و بدون برنامه آنكوباتور هيپوكسي دوم را بيمار تجربه ميكند و رتينوپاتي ناشي از هيپوكسي عارض نوزاد ميشود . در سال 1999 لويس و همكاران در مطالعه تجربي با افزايش اكسيژن مانع تكثر سلولهاي مولر شدند كه عامل فيبروز و جدايي شبكيه از بستر است . آنان تائيد كردند كه هيپوكسي در حدي كه بيماران ROP  مشاهده ميشود ، عامل   retineal detachment  است . هيپوكسي قوي ترين عامل آنژيوژنز و رگ سازي جديد در شبكيه است و آشتون و همكاران در مدل تجربي ثابت كردند كه افزودن اكسيژن مانع رشد و تحول رگ هاي جنين ميشود .

لذا در نوزادان زود رس خروج از محوطه انكوباتور بايد به تدريج انجام شود و در صورت مشاهده رتينوپاتي بهتر است كه از  Intermittent high dose oxygen   استفاده كرد .

مقررات اساسي فيزيكي براي حقوق حركتي معلولان و سالمندان

 هدف نهايي توانبخشي يعني (( مشاركت و برابري كامل )) دلالت بر آن دارد كه بناها و فضاي شهري بايد طوري طراحي شود كه گروه هاي خاصي از مردم بعلت معلوليتشان از استفاده از آن محروم نشوند براي دست يابي به فضاي شهري خوب ، تعدادي اصول راهنما شناخته شده است . مراجعه به اين اصل در طراحي سبب ميشود ميزان سازگاري با محيط زيادتر گردد . اين اصول اساسي را ميتوان در عبارات زير جمعبندي كرد :

هر فردي بايد به تمام مكانها و بناهاي عمومي دسترسي داشته باشد . امكان راه يافتن به تمام بناهاي عمومي بايد وجود داشته باشد .استفاده از تهسيلات عمومي و مواهب محيطي بايد ميسر باشد . اين اصول اساسي را ميتوان در قالب 6 بندمقررات تدوين كرد تا در طراحي فيزيكي محيط در نفر گرفته شود .

 -  دسترسي :  بناها و فضاي شهري بايد چنان طراحي شود كه همه‌ي مردم بتوانند به آن دسترسي داشته باشند .

-  دستيابي :   در بناها و فضاي شهري تمهيدات به گونه اي فراهم آيد كه همه بتوانند تا حد امكان به بناها و مكانها دست يابند .

-  كاربري :  بناها و بناي شهري بايد طوري طراحي شود كه همه‌ي مردم از آن استفاده كنند و لذت ببرند .

-  جهت يابي  : بناها و فضاي شهري بايد طوري طراحي كرد كه جهت يابي و يافتن راه آسان باشد .

-  ايمني:    بناها و فضاي شهري را بايد طوري طراحي كرد كه مردم بتوانند در رفت و آمد باشند ، بدون اينكه زندگي و سلامتي آنان به مخاطره افتد .

-    کارپذيري  محل كار اعم از اداره و كارگاه بايد طوري طراحي شود كه به مشاركت و اجراي نقش معلولين امكان دهد.

مراجعه‌ي مداوم به اين مقررات اساسي در جريان طراحي موجب ميشود كه امكانات ايجاد محيط خوب تحقق يابد .

محيط خوبي كه اين خواسته را بر آورده مي‌سازد ميتواند به روش هاي مخلتف حاصل شود از جمله اين روشها ، رفع موانع فيزيكي ، عدم ايجاد غير ضروري سطوح و پله ها ، تعبيه‌ي درب‌هاي ورودي و درب‌هاي درون بنا با ابعاد مناسب ، ايجاد فضاي چرخشي كافي و با طراحي ساده و طراحي دقيق است .

درمان با آتروپين در آخر هفته مشابه بستن روزانه در آميليوپي متوسط باشد .

يافته هاي بدست آمده از مطالعه گروه محققين بيماريهاي چشمي اطفال بيانگر آنست كه استفاده از آتروپين در آخر هفته براي درمان آمبليوپي متوسط با حدت بينايي 40/20 تا 80/20 ، در كودكان بين 3 تا 7 سال معادل درمان روزانه با بستن است .

 اين آزمون باليني كه در 30 مركز انجام شد ، مشتمل بود بر 168 كودك كوچكتر از 7 سال ، كه دچار آمبليوپي متوسط بودند و سپس برخي از آنها بصورت تصادفي آتروپين را فقط در آخر هفته ها و برخي ديگر بصورت روزانه براي 4 ماه استفاده كرده بودند . در آنهايي كه به صورت جزئي به درمان پاسخ دادند ، رژيم درماني تا جايي ادامه يافت كه بهبودي بيشتري حاصل نشد . نتايج بدست آمده دال بر آن بوده كه طي 4 ماه حدت بينايي پايه در هر گروه به طور متوسط 3/2 خط بهتر شد . در ضمن تفاوتي در بهبودي حدت بينايي بين آنهايي كه به درمان به طور جزيي پاسخ داده بودند ، پس از 4 ماه حاصل نشد . چون كه ميزان بهبودي حدت بينايــــــــي در ( بستن چشم )   Patching ۲ تا 6 ساعت در روز معادل درمان با آتروپين فقط در آخر هفته ها است ، به نظر ميرسد كه اين روش جايگزين براي درمان آمبليوپي متوسط در كودكان باشد .

بینایی سنجی  

توصیه های بهداشتی

● در صورت وجود هر یك از علایم زیر به واحد بینایی سنجی مراجعه نمایید:
● تاری دید ( دید دور یا نزدیك)

● سردرد و خستگی چشم بعد از انجام كارهای دقیق چشمی                           ● سوزش و اشك ریزش هنگام مطالعه         
● كلیه افرادی كه عینك تجویز شده دارند بهتر است از عینك به طور مرتب استفاده نموده و در مراجعات بعدی به واحد بینایی سنجی عینك خود را همراه داشته باشند.
● در درمان انحراف چشم تطابقی و تنبلی چشم در كودكان زمان مراجعه و درمان به موقع حائز اهمیت است. به طوری كه درمان آن بعد از سنین 10-9 سالگی تقریباً غیرممكن می باشد. بنابراین لازم است كه دید كودكان از سن 5-4 سالگی به طور دقیق اندازه گیری شود.                
● درمان تنبلی چشم در كودكان با استفاده صحیح از عینك و بستن چشم سالم(patching) با تجویز اپتومتر یا چشم پزشك صورت می گیرد.                  ● بهتر است افراد بالای 60 سال سالی یكبار از نظر وجود آب مروارید ( كاتاراكت ) و آب سیاه (‌گلوكوم ) معاینه شوند.

تازه واردین

چشم پزشکی و مسائل آن در کانادا

از اول نوامبر سال 2004 آزمایش معمول چشم بوسیله دکتر یا اپتومتریست (عینک ساز) در کانادا برای بیماران 20 تا 64 سال دیگر زیر نظر OHIP (بیمه خدمات درمانی) نبوده و باید برای آن پول بپردازید.

اگر بیمه شرکتهای خصوصی را داشته باشید میتوانید از آن استفاده کنید اما در غیراینصورت، استفاده از معاینه چشم مشمول هزینه خواهد بود.

افراد زیر 20 سال و 65 سال به بالا میتوانند سالی یکبار از سرویس معاینه چشم بطور رایگان استفاده کنند که همچنان زیر نظر OHIP خواهد بود.

این سرویس مشمول خدمات چشم پزشکی برای بیماران در هر سنی با بیماریهای چشمی نخواهد بود.

یک اپتومتریست میتواند عیوب چشم را مورد بررسی قرار دهد و در جهت رفع آنها اقدام کند و در ضمن قادر است تا جلوی بیماریها و نارساییهای چشمی را گرفته و آنها را درمان کند.

برای پیدا کردن یک اپتومتریست میتوانید به انجمن اپتومتریستهای انتاریو مراجعه کنید و یا در کتاب زرد جستجو کنید.

اگر بیماری جدی چشمی دارید آنگاه اپتومتریست یا دکتر خانوادگی شما میتواند شما را به یک متخصص چشم پزشکی معرفی نماید. ophalmologist کسی است که میتواند بیماریهای چشمی را درمان کند. orthoptist کسی است که میتواند تنظیم چشمها را درمان کند مانند تنبلی چشم.

اگر به عینک طبی نیاز داشتید آنگاه باید به سراغ optician یا عینک فروش بروید. عینک فروش میتواند مطابق نسخه ای که از اپتومتریست میبرید برایتان عینک آماده کند.

نسخه خوانی

پس از آشنایی با مواد سازنده­ی فریم و شناخت معایب و محاسن آنها و آشنایی با روشهای اندازه بندی فریم وعلائم چاپ شده بر روی آن، داشتن تجربه­ی کافی در خصوص خواندن نسخه‌ های مختلف‌، یکی از ارکان مهم دیگر این حرفه تلقی می‌شود. لذا آشنایی با دست نوشته‌ های پزشکان و یا بینایی سنج ها کمک شایانی به قرائت دقیق نسخه می‌ نماید، که این امر، نیازمند به داشتن سوابق تجربی در کار می‌ باشد. ( آشنایی با روشهای تبدیل و ساده نمودن عدسیهای دو استوانه ای [ دو سیلندر ] )

آگاهی داشتن از اصطلاحات و اختصارات به­کار گرفته شده درنسخ، از اهمیت خاصی برخوردار است‌. به‌همین جهت در حد توان‌، موارد فوق جمع‌آوری و تقدیم می گردد.

  یادآوری :

در کلیه­ی نسخه‌ها، ابتدا توان عدسی تجویزشده برای چشم راست و سپس چشم چپ درج می‌گردد .

در اغلب نسخه‌های تجویزشده­ی کروی - استوانه (اسفر-سیلندر) ، ابتدا مقدار کروی و سپس مقدار استوانه‌ای و بعد محورعدسی درج می‌گردد (که البته در بعضی از نسخ، ابتدا استوانه و محور، سپس مقدار کروی نوشته‌می‌شود).

در مواردی هم، اول، مقدار کروی و سپس در داخل پرانتز، اول محور، بعد مقدار استوانه نوشته می‌شود.

در بعضی از نسخه‌ها به ندرت عدسیهای تجویز شده به­صورت دو استوانه ای(دو سیلندر) نوشته می‌شود؛ که می‌بایست آنها راتبدیل نمود؛ که روشهای تبدیل توضیح داده خواهد شد. در مواردی هم، توان عدسی کروی استوانه، را به­صورت کسری می نویسند؛ که در این حالت، توان کروی در صورت و توان استوانه و محور آن در مخرج نوشته می شود.

گاهی اوقات یک چشم بیمار، نابینا می‌باشد که با کلمه­ی blind و یا(Blindness) مشخص می‌نمایند؛ که در این‌صورت به تناسب نوع نابینایی هنگام انتخاب عدسیها ، رعایت هماهنگی در شکل ظاهری و رنگ عدسی و در نظر گرفتن فاکتورهای زیبایی، ‌پیشنهاد می‌شود.

به طور معمول، مقدارتوان منشوری(پریزم) و جهت آن را در مقابل عدسیهای تجویز‌شده می نویسند و مقدار PD و Add (افزون) در پایین نسخه درج می‌گردد.

اشکال عينک يا تومور هيپوفيز

نتايج: ميزان بينايي و کيفيت بينايي بهتر شده بود و بيمار خوشحال و راضي بود.

کليد واژه ها: حدت بينايي، عينک، ميدان بينايي، همي آنوپي بي تامپورال، تومور هيپوفيز

مقدمه و زمينه: کياسماي اپتيک با بيش از 4/2 ميليون آکسون آوران، چهارراه سيستم بينايي و محل تلاقي چهار فيلد بزرگ جراحي مغز و اعصاب، بيماريهاي مغز و اعصاب (نورولوژي)، غدد درون ريز و البته چشم پزشکي است.

به علت ارتباط اعصاب بينايي و کياسماي اپتيک با ساختمانهاي قاعدة جمجمه در حفرة جمجمه اي قدامي و مياني، آدنومهاي هيپوفيز، مننژيومها و آنوريسمها کراراً به راههاي بينايي قدامي دست اندازي مي کنند. عدم توانايي در تشخيص اختلالات ناحية کياسما، حيات بيمار را به خطر مي اندازد و احتمال جبران يا بازگشت نقص بينايي و هورموني را کمتر مي کند.

تشخيص باليني درست، بستگي به شرح حال و معاينة بيمار، دانش کافي و تشخيص مدلل و صحيح دارد. بيماري که به علت يک مسألة نوروافتالمولوژيک به مشاوره فرستاده مي شود، از بيماراني که توسط چشم پزشکان و يا متخصصان اعصاب ويزيت مي شوند، بسيار متفاوت است. براي پزشکان متخصص چشم که معمولاً تشخيص را بر پاية معاينة يک اندام شفاف بنا مي نهند، بيمار نوروافتالموژي هوش و صرف وقت زيادي را مي طلبد.

هر گونه از دست دادن (يا کاهش) بينايي، لازم است تحت بررسي ميدان بينايي قرار گيرد. چنين آزمايشي نتيجة تست حدت بينايي را در اثبات کاهش بينايي تأييد مي کند، به يافتن نقص کمک مي کند و بررسي تغييرات را در طول زمان امکان پذير مي سازد.

شرح حال: بيمار يک دختر 20 سالة دانشجو است که در بهمن ماه سال 1382 به مطب مراجعه کرد. شکايت او از اشکال عينک بود و اظهار مي داشت که با عينک خوب نمي بيند، امتحانات را نيز خوب به پايان نرسانده است و... وقتي از تاريخچة آخرين معاينه چشم پزشکي پرسيده شد، جواب داد که حدود 2 ماه پيش به يک چشم پزشک مراجعه کرده و عينکش هم تجديد شده است، اما اشکال بينايي وي بخوبي برطرف نشده است.

معاينات : حدت بينايي با عينک در چارت اسنلن در چشم راست 10/7   و در چشم چپ 10/6  بود و با گذاشتن پين هول در جلوي عينک بهتر نمي شد. شمارة عينک براي چشم راست0/3- و براي چشم چپ 50/3- بود و نتيجة رفراکش کامپيوتري نيز در همان حدود بود. در اندازه گيري حدت بينايي در چارت اسنلن احساس شد که حروف طرفي تابلو را خوب نمي بيند و لذا تست Confrontation به عمل آمد و مشاهده شد در هر دو چشم محدوديت در ميدان بينايي در طرف تمپورال وجود دارد. معاينة اسليت لمپ، تونومتري و حرکات چشم همگي طبيعي بودند. در ته چشم نيز يافتة پاتولوژيک مشاهده نمي شد.

از بيمار براي تعيين وضعيت دقيق ميدان بينايي پريمتري کامپيوتري به عمل آمد. نقص تيپيک ميدان بينايي به صورت همي آنوپي بي تمپورال آشکار شد.

MRI مغز انجام گرفت و يک تودة تومورال ( با احتمال آدنوم هيپوفيز ) در ناحية زين ترکي قاعدة جمجمه آشکار شد. بيمار با هماهنگي به يک جراح مغز معرفي گرديد. بيمار در بخش جراحي مغز بستري شد و تحت بررسيهاي تکميلي و در نهايت در ليست عمل جراحي برداشتن تومور قرارگرفت.

متد جراحي: بيمار توسط يک تيم جراحي متشکل از جراحان مغز و گوش و حلق و بيني با روش ترانس اسفنوئيدال عمل شد و تودة تومورال از مغز خارج گرديد.

آزمايش هيستوپاتولوژيک تشخيص آدنوم هيپوفيز را تأييد کرد (ميزان پرولاکتين سرم طبيعي بود). معاينات بعد از عمل، 38 روز بعد از اولين ويزيت و 20 روز بعد از جراحي صورت گرفت و جراح مغز بيمار را براي بررسي وضعيت بينايي به پيش من فرستاد. بيمار بسيار راضي و خوشحال بود و احساس وکيفيت بينايي بيمار خوب بود. مجدداً پريمتري کامپيوتري به عمل آمد. ميدان بينايي تا حدي بهبود يافته بود که در چشم راست چشمگيرتر بود.

 بحث: ضايعات کياسماي اپتيک معمولاً نقص ميدان بينايي گيجگاهي (معمولاً در هر دو طرف) ايجاد مي کنند.

نقص ميدان بينايي در صورتي که گرفتاري فقط در کياسما باشد، در خط وسط ديواره حالت کاملاً عمودي دارد. حدت بينايي معمولاً در حدود طبيعي است، مگر اينکه عصب بينايي نيز گرفتار شده باشد.

تومورهاي ناحية زين ترکي تقريباً 15% تومورهاي داخل جمجمه را تشکيل مي دهند. اين بيماران بخصوص در مراحل اوليه، فاقد علايم افزايش فشار داخل جمجمه اي و ساير علايم سيستم عصبي هستند، اما در عوض معمولاً همگي دچار اختلال ميدان بينايي مي شوند و اغلب به جاي متخصصان و جراحان اعصاب به متخصص چشم مراجعه مي کنند ( مثل مورد اخير ).

نقايص ميدان بينايي که مربوط به سيستم عصبي هستند، بر وجود ضايعاتي در مسير راههاي بينايي دلالت دارند و بعضي از آنها ممکن است تهديد کنندة حيات باشند. به همين علت، لازم است متخصصان چشم و همچنين اپتومتريستها از اين موارد آگاه باشند و بدانند که بيمار را به کجا ارجاع دهند.

  Stefaniaو همکاران يک بيمار 48 ساله را گزارش کرده اند که دچار آدنوم بدون عملكرد (غير فانکشنال) هيپوفيز بوده است (مثل مورد اخير). به گفته آنان، اين نحوة بروز، تظاهرات نوروافتالوژيک اصلي بيماري و همچنين نقش چشم پزشکان را در تشخيص زودرس بيماري موکداً يادآوري مي کند.

EL-Azouzi و همکاران نتايج 41 مورد عمل جراحي ترانس اسفنوئيدال را در افرادي که به علت آدنوم هيپوفيز دچار نقص ميدان بينايي شده بودند، گزارش کرده اند. شايعترين شکل نقص ميدان بينايي در بيماران اين محققان نيز همي آنوپي با ي تمپورال بود و برداشتن تومور در 78% بيماران باعث بهبود وضع بينايي شده بود.

به نظر مي رسد در ضايعات حفرة مياني مغز، اختلالات مربوط به بينايي شايعتر از ساير علايم هستند. در يک مطالعه در آلمان، در بين 181 بيمار که دچار آدنوم هيپوفيز، کرانيوفارنژيوم يا مننژيوم حفرة قدامي يا مياني بودند، در 112 نفر( 8/61% ) اختلالات بينايي وجود داشتند.اين اختلال بينايي در مورد آدنوم هيپوفيز شايعتر از ضايعات ديگر است. در يک مطالعه ديگر، يک متخصص چشم 50 بيمار مبتلا به آدنوم هيپوفيز را قبل از عمل بررسي کرده بود و در 68% موارد نقص ميدان بينايي وجود داشت.

Schneider بيماري را گزارش کرده است که به علت آدنوم هيپوفيز عمل شده بود. اين محقق به مدت چهار سال بيمار را تحت پيگيري قرار داده بود. حدت بينايي و ميدان بينايي مرتباً کنترل مي شد و بهبود آنها به نظر وي بسيار عجيب و تا حدي غير قابل باور بوده است.

نتيجه گيري:

اين شرح حال اهميت معاينة سيستماتيک و کامل را به ما يادآوري مي کند و کارايي معاينة ميدان بينايي را در بيماراني که از کاهش ديد شکايت دارند گوشزد مي نمايد. همچنين اهميت تشخيص و درمان زودرس را حتي در ضايعات وخيم نشان مي دهد. نکتة ديگر اين است که شکايات بيماران ممکن است متفرقه و نامربوط باشند، اما معاينة سيستماتيک و کامل حتماً کارساز و مفيد خواهد بود

ساختمان چشم

• از لحاظ نوری مجموعه ای از دیوپترهای کروی چشم را تشکیل می دهد.
• اولین دیوپتر کروی قرنیه چشم است که هوای بیرون را از لایه زلالیه چشم جدا می کند.

• مردمک چشم که دیافراگم دهانه چشم است، یک دیافراگم قابل کنترل است. در واقع یک دهانه اتوماتیک است که می تواند بسته به شدت نور ، قطرش را بین 2 تا 8 میلی متر تغییر دهد. زمانی که شدت نور زیاد است، برای اینکه نور کمی به داخل چشم برسد، قطر مردمک 2میلی متر می باشد.

• عدسی چشم از تعداد بسیار زیادی دیوپتر تشکیل یافته است که ضریب شکست آنها از مرکز نوری عدسی به طرف کناره ها ، به طور مرتب در حال کاهش است تا به دیوپتر خارجی می‌رسد.
• در کناره های عدسی ماهیچه های مژگانی وجود دارد که ضخامت عدسی به کمک آنها ، برای مشاهده اجسام دور و نزدیک ، تنظیم می شود.

• درون چشم شامل مایعی به ناممایع زجاجیه است.
• شبکیه چشم که صفحه حساس به نور است از سلولهای استوانه ای و مخروطی شکل تشکیل یافته است که حساسیت آنها در تمام سطح شبکیه یکسان نیست.

• حساسترین قسمت شبکیه به نور ، لکه زرد چشم است و این نقطه محل تلاقی محور اصلی سیستم چشم با شبکیه می باشد. در واقع وقتی به یک جسم با دقت نگاه می کنیم، می خواهیم تصویر جسم را بر روی لکه زرد بیندازیم.

• قطر سلولهای مخروطی و استوانه ای در حدود 4.5 میکرون است. هر کدام از این سلولها به منزله یک فتودیود می باشند. وقتی نور بر روی این سلولها می افتد، آنها را تبدیل به الکتریسیته می کند و از طریق اعصاب چشم ، الکتریسیته تولید شده روی سلولهای چشم ، به مغز منتقل می‌شود و بینایی شکل می‌گیرد. چشم قادر به رویت تمام اجسام دور و نزدیک و در سطوح مختلف می‌باشد.

• رویت واضح اجسام در چشم به علت ساختار چشم و تطابق در چشم و تحرک چشم می‌باشد. این سه عامل باعث می‌شوند که چشم منطقه وسیعی را در فاصله های مختلف واضح ببیند.
• اگر جسم را از بینهایت تا فاصله 15 متری بیاوریم، در تمامی این حالات تصویر جسم بر روی یک سلول از شبکیه درچشم می افتد و آن جسم برای چشم به منزله یک نقطه خواهد بود.